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医保整合 如何提高管理效率  

2016-03-22 08:50:33|  分类: 新型农村合作医疗 |  标签: |举报 |字号 订阅

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2月29日,本版刊发《城乡医保整合 解好这些题》一文,邀请专家就城乡居民医保整合面临的挑战、需解决的问题进行了分析。在健康报官方微信发起的医卫领域两会焦点话题投票中,“医保整合”的关注度也位居前列。本期,编辑部再次集纳几位专家观点,听听他们对顺利推进城乡居民医保整合有哪些思考和建议。

 

尽量缩短整合“阵痛期”

上海市卫生发展研究中心 胡善联

整合城乡居民医保,其意义在于改善城乡居民参保待遇的公平性,提高经办机构的效率,节约政府投入的资源。《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确了在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理六个方面的统一,唯独“整合后归谁管理”这一问题没有明确的统一。目前,我国城乡三种基本医疗保险制度分别由两个行政领导部门(人社部门和卫生计生部门)管理,两个部门都为我国完成全民医保覆盖作出了巨大的贡献,实际并不存在所谓的“部门利益的博弈”。

一个国家社会保险的管理体制是根据国家的立法和制度形成的。如德国是典型的社会保险国家,由社会立法实施社会保障制度,但德国的联邦社会保险局直接监管全国几百家疾病基金组织。政府的主要职责是制度设计,不参与具体操作,也没有设立统一的经办机构。日本厚生省是既负责医疗卫生又负责社会保障的整合部门,负责国民健康、医疗保险、服务提供、药品食品安全、社会保险和社会保障。国际上,医疗保险部门多扮演第三方(支付方)的角色,监督医疗卫生机构的行为,推行支付方式改革,采用谈判和购买机制控制医疗费用的不合理增长。

目前,我国已有天津、上海、重庆、浙江、山东、广东、青海、宁夏等省市实现了城乡居民医保市(地)级统筹,并划归人社部门管理。之所以没有明确管理体制的统一,也是基于不同地区的实际情况。但是,长期的分割管理不仅会增加管理成本,而且还有可能诱发大量欺诈骗保行为。理顺医保管理体制,统一基本医保行政管理职能,整合经办机构、人员和信息系统,实施一体化经办服务是大势所趋。整合的阵痛期越短,对国家和人民越有利。

积极应对收支平衡压力

浙江省杭州市医保管理服务局 徐 玮

制度分设、管理分割、经办分散等问题,不利于体现制度的公平性,也不利于医疗保险制度的可持续发展。从前期实践来看,有不少省市已经依托现有的城镇职工和城镇居民医疗保险管理基础,开展了医疗保险城乡统筹的探索,取得了积极进展并积累了成功经验。从统筹层次来看,目前社会医疗保险以地市级统筹为主,部分省及直辖市已实现了省级统筹,“六个统一”已有很好的管理基础,而新型农村合作医疗仍以县级统筹居多,区域间政策、管理、服务、信息差异很大。从大众一般期望值来看,应该都是希望缩小城乡差距,由低向高享受更加公平、可持续的医疗保险。

在一定的历史时期内,新农合取得了很好的成绩,但笔者以为,这与相关管理部门的辛勤工作分不开,同时也与早期农村社会的特点有关。正是因为农村社会特有的“熟人”效应,以及淳朴的农村居民对组织的高度信任感,使得农村社会的行政效率远远高于城镇。即使农村基层工作者并非新农合的专职经办管理人员,却也能保证新农合较高的参合率。农村的基层医疗卫生机构,除了做好农村居民的基本医疗服务以外,还负责管理新农合资金,从而大大减轻了新农合专职管理队伍的压力。但随着城市化进程的加快,教育文化水平的提高,以及人口的迁移,“熟人社会”和“陌生人社会”的界限将逐渐模糊,管理成本也将“显性化”。特别是在统一参保信息管理后,将较好地避免重复参保,夯实参保缴费人群,但同时,也是因为基数的夯实、保障水平的提高、需求的释放,人均医保基金的收支平衡压力或许也将“显性化”。

消除筹资与补贴差异

中南财经政法大学公共管理学院 曾 益

《意见》虽提及统一筹资政策,但并未对具体的筹资数额及财政补贴情况进行说明。实践中,不同年龄段的农村居民的人均筹资额是一致的,而对不同年龄段的城镇居民,人均筹资额是存在差别的,不仅如此,新型农村合作医疗的财政补贴也高于城镇居民基本医疗保险的财政补贴。如果这些问题未达成统一,城乡居民基本医疗保险制度很难实现真正意义上的整合。

关键解决行政层面问题

上海市卫生发展研究中心 何江江

国际上的基本医疗保障模式各有不同,主要依靠税收、保险、个人账号储蓄和个人自付等手段,其中没有哪个国家或地区能够声称自己的基本医疗保障制度安排和资源配置是完美的或者是不受质疑的。我国整合城镇居民医保和新农合两项制度,建立统一的城乡居民医保制度,在制度框架内扩大了基本医保的纳入人群和服务范围,但可能需要用相当长的时间分步解决目前医保存在的各种差别,提高公平性;需要各地根据经济发展水平和城市化进程,研制分阶段整合的具体方案。

关于并轨后的管理问题,涉及技术层面和行政层面,关键还是解决管理行政层面的问题。这取决于下一步国家对部门职能定位和发展趋势的思考。国家在政治体制改革的过程中,如果考虑医疗保障基金和养老金、住房公积金一样承担重要的保障功能,那就可能纳入统一的社会保障体系中,以便统筹管理和提高资金效率。但在医药卫生体制改革的新阶段,“三医联动”是破解很多医改难题的重要手段,这就决定了在特殊的历史阶段,医保的行政管理应该和医疗、医药捆绑在一个部门,发挥更大的改革实效。同时要注意城乡医疗卫生服务体系和卫生资源配置的适应性调整,防止因为服务可及性的差异导致新的医保基金使用不公平问题的出现。

充分发挥市场力量

上海市卫生发展研究中心 王力男

《意见》中对基本制度政策“六统一”的要求,从技术层面来看并无难度,而从各地实践经验来看,理顺管理体制才是实现城乡居民医保整合的关键。

从经办管理上看,各地大病医保已纷纷引入商业保险公司参与经办,青海省部分地区已试点引入商业保险机构经办城乡居民医保服务。依托商业保险公司布点广泛、精细化管理等优势,发挥市场力量,有助于提高基本医保的运行效率和服务水平,促进管办分开,使管理部门更多地注重制度设计、基金预测等,保障居民就医权益。

栏目主持:丁汉升 何江江 信虹云 杨 燕(上海市卫生发展研究中心)http://www.jkb.com.cn/thinkingDiscussion/2016/0315/385940.html

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