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湛江:用商保放大保障效应  

2015-05-06 17:21:40|  分类: 新型农村合作医疗 |  标签: |举报 |字号 订阅

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        “既减轻了财政负担,也提高了报销上限,让老百姓切实得到了实惠。”医保改革“湛江模式”近日备受瞩目。湛江市副市长梁志鹏表示,湛江不断创新医保“湛江模式”,走出了一条“城乡一体,市级统筹,商保参与,诊疗规范,大病保险”的医保新路。中国经济体制改革研究会公共政策研究中心医改课题组曾对湛江模式中社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系进行过较为细致的分析,本期让我们看看专家们的调研发现。

 

  “湛江模式”的特色具体体现在当地社会医疗保险管理机构在推进基本医疗保险制度城乡一体化的进程中,引入了商业健康保险机构参与基本医疗保险的部分经办服务,最主要的是基本医疗保险封顶线之下部分的大额医药费用支付管理服务。我们认为,这一探索从长远看对我国形成多层次的医疗保险体系具有积极意义。

  政府拿什么吸引商保

  医疗卫生公共信息库本身属于公共产品,这是发展医疗保障体系必不可少的基础设施,提供这一基础设施的责任,正如修建高速公路的责任一样,应该由政府来承担。其实,政府在医疗卫生领域促进信息的公开化、透明化,不仅对于商业健康保险的发展是一大利好,而且还能促进卫生政策决策的科学化,进而促进卫生领域公共管理水平的提高。可谓一举多得。

  但是,在目前中国的行政体系中,医疗卫生公共信息库的公开透明性很弱。在这样的情况下,商业健康保险与社会医疗保险建立合作伙伴关系,几乎是商业健康保险克服“没数”之困境的唯一出路,也是唯一切实有效的途径。这一点对商业健康保险整个行业的发展至关重要,对于个别商业健康保险公司的发展甚至是生死攸关的。

  在广东省湛江市,人保健康正是在推进社会再保险式社商合作的基础上,与社会医疗保险管理部门合署办公、共享数据,才能开展多层次的健康保险业务。实际上,人保健康已在开发包括重大疾病保险、失能收入损失保险、长期护理保险等在内的多样化健康保险服务,还通过健康俱乐部等形式,积极开拓健康管理服务。如果人保健康没有介入短期内显然赔本的社商合作,这些多层次、多样化、高增值的健康保险业务根本无法开展起来。

  事实上,任何一家公司,在一定时间内,都会有一些业务“赔钱”,但如果这些业务能以不可或缺的方式为该公司其他业务的发展奠定基础,或开辟空间,那么这类“赔钱”业务的存在依然是公司的理性选择。在很多情况下,“赔钱做买卖”或者开展一些社会责任型项目,是公司商业战略的一个组成部分。

  医保与商保该怎么合作

  目前,全国很多地方的公立医疗保险设立了大病统筹或称大病医疗互助,用来为发病率较小、但医药费用很高的参保者部分支付大额医药费用。大病统筹基金或大病医疗互助基金的筹资,有些从基本医疗服务的筹资中提取,有些则是由参保者依照自愿原则额外缴费。无论采取何种方式,运用公立医疗保险广覆盖的筹资机制为非基本医疗服务筹资,是一种非常有效的制度安排,可以有效地提高城乡民众的医疗保障水平。但在开展这项保险的很多地方,公立医保经办机构直接开展大病医药费用支付服务,结果不堪重负。

  其实,如果公立医疗保险管理部门向商业健康保险公司招标,进行大病再保险,亦即将大病统筹基金的全部或者部分当成保费,向商业保险公司再次投保,为参保者提供大病医疗保障,完全应该成为一种可行的选择。在这项业务上开展公私合作伙伴关系,可以为公立医疗保险机构和商业保险公司带来双赢的局面。

  一方面,公立医疗保险的保障范围可以得到扩大,保障水平可以提升,从而增加公立医疗保险的吸引力;另一方面,商业健康保险可以迅速地拓展其大病保险业务,同时还可以利用参保人的数据,开发其他业务。实际上,对保险公司来说,在很多情况下,参保人数据的经济价值或商业价值,远远高于其承揽的再保险分保费。

  因此,在短期内,亦即在国家关于社会保险基金财务管理制度尚未改革的前提下,商业保险公司即便以企业社会责任的方式开展社商合作,对于其长远发展,也是有益的。

  当然,对于商业保险公司来说,更深谋远虑的战略考量是与社会医疗保险管理部门密切合作,推动国家社会保险基金财务管理制度的改革,即允许社会保险基金提取一定比例的管理费。如果在这一点上与国际接轨,那么各类社会保险基金,亦即不限于社会医疗保险,都将发展出巨大的管理外包的空间。唯有如此,商业健康保险公司参与社会医疗保险管理的业务,才能从公司社会责任型业务,转化为真正的商业性业务。也唯有如此,商业健康保险和社会医疗保险,才能获得更大的发展空间。(作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究中心医改课题组成员)

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